Devis - en vie privée

Nom de l’assuré(e) :

Profession :

Téléphone de l’assuré(e) :

Email de l’assuré(e) :

Domicile et /ou Résidence

L’occupant est-il propriétaire ou locataire?

Autres bénéficiaires à charge :1.conjoints

2.Enfants (Jusqu’à trois) :

3.Autres personnes à charge (à facturer) :

Nombre et noms d’héritiers en indivision :

Immeubles garanties et localisation :

Autres biens garantis :

Besoin de carte pour communication en cas de besoin de secours OUI NON

Garantie d’Intervention dans les relations avec l’employeur OUI NON

Le proposant a-t-il déjà des litiges latents ou devant les juridictions? OUI NON

Nom de la Juridiction :

Date de la saisine de la juridiction

Motif du conflits/litiges

Le proposant a-t-il un avocat habituel? Ses coordonnées

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