Devis - pour Dirigeants

N.B : vous devez donner des informations exactes sous peine de nullité du contrat ou de non-pris en charge en cas de sinistre.

Nom de l’assuré(e) :

Profession

Domicile et /ou Résidence

Téléphone de l’assuré(e) :

Email de l’assuré(e):

Employeur

Le proposant a-t-il déjà des litiges latents ou devant les juridictions? OUI NON

Nom de la Juridiction :

Date de la saisine de la juridiction

Motif du conflits/litiges

Le proposant a-t-il un avocat habituel? Ses coordonnées

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